社區保健門診之長期醫囑系統 改進 2

根據醫囑分類法

探討建設適合澳門衛生系統的門診處方系統

2009/2/14

以澳門的衛生中心門診為例，

醫囑內容可為饮食規範（品種、頻率及量）、體育運動（方法、強度及頻率）、按摩（手法、力度及頻率）、体位（睡眠、工作及行走）、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及化驗（包括注意事項）、治疗等。與患者最密切相關的是藥物處方。

根據醫囑執行的時間的長短為分：

1、 長期醫囑：根據病情，患者需要長期執行的醫囑，長期有效，需由醫師注明停止時間後方為失效。長期患者所服用的慢性病藥物和生活注意事項，如戒菸、少酒、少食多餐等，皆為長期醫囑。

2、 短期醫囑：根據病情，患者只需要執行一段較短時間的醫囑。僅在規定的時間內有效，過期尚未執行則失效。如急性病如上呼吸道感染、尿道炎等所服用的藥物和生活注意事項如保暖、禁辣、禁止性接觸等皆為短期醫囑。

3、 臨時醫囑：根據病情給予一次執行的醫囑，多在衛生中心內執行。簡注stat或st.。如傷口清創縫合、惡性高血壓病時立即使用降壓藥舌下含服、高燒患者立即使用退燒藥、血糖過高患者注射一次短效胰島素等。

根據醫囑的執行頻率分為：

1、 定期醫囑：固定每隔一段時間就執行一次的醫囑，如服用糖尿病藥、高血壓病藥、每天步行30分鐘。

2、 備用醫囑：又叫“預測醫囑”，需要時才執行的醫囑。如心絞痛舌下含服硝酸甘油、發熱時使用退燒藥等。

因此，以上的2種分類法在藥物處方時會產生了以下5種處方：

1、 長期定期醫囑。如高血壓病患者服用adalat GITs 30mg 每日1片。

2、 長期備用醫囑，又稱prn醫囑。長期有效，數量由醫師決定，需由醫師注明停止時間後方為失效。如慢性失眠患者服用安眠藥 xanax comp 0.25mg 必要時每晚1片。

3、 短期定期醫囑。如幽門螺旋菌感染引起的胃炎患者服用1療程共7天的藥物、急性鼻竇炎患者服用1療程共10～14天的抗生素augmentin comp 1g每12小時1片，共10天。

4、 短期備用醫囑，又稱sos醫囑。僅在規定的時間內有效，過期尚未執行則失效。如發熱時使用退燒藥 paracetamol comp 500mg必要時每6小時1片，3天內有效。

5、 臨時醫囑，st.醫囑。

以上5種處方對應幾種不同的處方系統。

澳門推行家庭醫學的長期照護模式，慢性病患者的門診覆診是長期、不間斷性的。

根據病情的不同，醫生開出上述5種不同的處方。其中長期備用處方的藥量需要醫生決定。長期定期處方由電腦自動計算到覆診日期所需的藥量。下次覆診時，如無意外，醫生只需延續renewal這些處方。如患者因特殊原因延誤了覆診時間，當他/她到衛生中心臨時門診就診時，系統會自動顯示及重覆這些處方至下一次覆診時間，以防醫生忘記處方。

能否做到：

1）衛生中心

多位醫生的長期醫囑（the long term prescription）合在一起，可以考慮獨立一個icon“長期醫囑”，按專科排列。衛生中心HC屬於家庭醫學科。這樣就可以壹目瞭然。

什麼意思？即覆診時長期醫囑的所有藥方直接出現在處方單上，當然，在醫囑未完全被執行的期限之前，長期醫囑藥方不會自動出現在處方單上。只有當HC醫生按renewal （Health Center）long term prescription時，所有的HC長期藥方要全出現在處方單上。

CHCSJ各專科醫生按renewal (其專科) long term prescription避免醫生漏開本專科藥物。

鑒於目前衛生中心規定若中心長期使用的藥物若缺貨時，醫生可以開街單讓患者出去取藥，直到下次中心內有貨為止。因此，系統應該設計成：當本屬於HC提供的長期處方藥在中心缺貨時，系統自動發出警告並提出建議（生成街單或提示改藥）、顯示缺貨。醫生處方街單藥而HC有此類藥物時，系統會自動警告並建議使用中心藥物。

當部分街單藥轉錄入HC提供的藥單內後，在覆診時，街單藥自動轉錄到中心藥單內。

2）街單的藥物列印入病歷時，要考慮列印出包裝及份量，如

mixtard penfill 100IU/ml (3ml*5amp) * 3 packs （total 4500IU）

actos 30mg *30tab *5packs (total 150 tab)

3）長期醫囑的重要動作：

開始start，

停止 stop。 Stop代表停藥或改藥的過程，藥房當天開始是不會再派剩餘的此藥物給患者；同時患者不會再服用家中剩餘的藥物。

建議不用“set”或“cancel”。Set或Cancel僅代表是否列入長期醫囑的意思。

4）停藥要有理由。基於什麼原因，如 不需要、已治癒、藥物副反應（具體內容）、其他原因（缺藥、不再提供、轉同類藥等內容）等。

5）暫停pause藥物。很少出現這種現象，一般出現於需立即轉介醫院急診的病人，需要醫生注明暫停多久。

目前醫生普遍使用藥物過敏反應系統作為輸入藥物副反應副作用的申報，這種做法不太合適。考慮儘快設立患者 “藥物副反應”項目，直接鏈接停藥stop或處方中對藥名按右鍵輸入。

所有的操作結果要在病歷裡打印出來。這樣才能代表醫生清楚自己做過開始和停止的動作。包括停藥理由、過敏藥物。

列印出來的處方應該標明長期及短期處方，並可以以特殊字體（斜體字）顯示，讓患者及家屬注意。

格式：

Adalat GITs 30mg 每日1次，每次1片。 長期處方 150

Lacteol cap 每日2次，每次2片，共5天。 20

由於需求殷切，目前衛生中心的成人保健門診覆診間隔約為100～180天。衛生中心的藥房一般只提供約100天的藥物給長期患者，需要患者在第89～99天期間再來取剩下的藥物。目前一般使用紅色蓋章簽上下次取藥時間。建議：若患者沒有在期限日來取藥，當日下班（18時）後電腦系統自動向患者發出短信息，忠告患者來取藥。這樣，可以防止和減少患者因忘記取藥不得不中斷治療而發生不必要的併發症。

該系統可以作為緊急時期使用。當公共危機（急性傳染病或重大災難）影響澳門時，大部分前線醫生前去應急後，社區只能留下少數醫生應付處理社區臨時急症患者，無法提供醫生處理長期慢性病患者時，藥劑師可以直接派藥予患者，系統自動產生1個下次取藥日期。直至危機解決後，一切回復正常時，患者可以繼續取藥到覆診日期。

藥房可以以表格的形式列印所有的長期處方（包括醫院）服用時間表給患者，直接列印在處方的背面下半張──交給患者的那半張。讓患者及家屬清楚服藥時段。

例：

商品名	圖片	餐前/餐後	早	午	晚	睡前
Adalat GITs 30mg		N	1	-	-	-
Diamicron 80mg		前	1	-	1	-
Metformin 500mg		後	1	-	1	-
xanax		N	-	-	-	1

考慮建立內聯網意見反饋系統，讓醫務人員把使用HIS的意見或建議直接反饋給相關人員。按照HIS設計人員的分工，羅列相關的分組，讓使用者可以直接把意見反饋給該設計組、HIS委員會成員或相關的職能部門如藥房等。