社區保健門診的醫囑處方系統的前瞻性思維 2007-04-22

社區保健門診的醫囑處方系統的前瞻性思維

---長期醫囑和短期醫囑在全科醫學門診使用的可行性

2007年4月22日凌晨於濠江

目前衛生中心的醫囑處方格式傳承於以前醫院門診的臨時醫囑模式，只處方予患者數日到數月的藥物，無延續性。

以 前的內科門診，是等待患者來就診；病人根據自己的喜好來尋找醫生，並且不會與該醫生形成一個長期、不間斷的診療關係。每位醫生都可能是某患者患某一慢性疾 病過程中的某一階段的醫生，或者更確切來說，只有極少數的病人會在以前的醫療模式下長期、不間斷地覆診於同一醫生，並且接受長期、不間斷的診療，尤其是藥 物治療。因此患者遵照醫囑服藥的主觀能動性也較低，慢性病的併發症也相應較多。

目前沒有提供家庭或全科醫學服務的地區仍然採用這種模式。

為什麼要考慮在衛生中心建立長期醫囑和短期醫囑系統？

1. 全 科醫學以家庭醫學為基礎，建基於長期不間斷的照護；類似於家庭病房式的工作模式：患者長期、不間斷地在門診覆診；或由全科醫生家訪。不論哪種形式，其醫療 的模式已不同於以前的間斷、不連續性的內科門診。所以，舊模式的門診醫囑系統已經不能適用於現在以家庭醫學為基礎的醫療模式。相反，住院病人的長短期醫囑 模式就更適合於此種長期不間斷的照護。

2. 過去20年是以慢性病為診療重點的時代；禽流感和SARS的出現，各種形式的食品不安全現象，讓我們相信未來20年 將是以重大公共衛生事件為重點的醫療服務的時代。那麼，如何把醫療服務系統從舊時代帶到新時代，去應付突而其來的傳染病或重大灾難？那就是使用長期醫囑系 統。當政府需要騰出醫療資源如醫生去應付重大公共衛生事件時，藥劑師可以按照醫療行政當局的指示，根據長期醫囑系統直接配藥予病人，避免醫生不足的危機。

3. 以長期醫囑結合短期醫囑為結構的門診處方系統，有相應的優勢：

a) 剛 開始就診的慢性病患者在最初治療的那段時間需要更換藥物的機會最大。當患者因藥物無效、療效欠佳、副反應等原因求診時，醫生必須決定加減劑量、加減或更換 藥物。此時，需要在長期醫囑上做出指示。目前的處方系統只有開出醫囑，卻沒有停止醫囑的能力；且沒有長期醫囑的連續性。到底患者的病情是應該繼續服藥？還 是不要？當其主診醫生不在時，代替的醫生就會陷入兩難的境地；一種藥物是否被其他醫生停止呢？為什麼停止呢？雖然目前醫生會在病歷裡記錄清楚，但遺憾的是 繁重的門診工作是不可能讓每位醫生將病人在覆診前的那段時期所有的醫療記錄重新閱讀一次；加上各位醫生書寫病歷的習慣不同，將停藥的醫囑記錄在病歷的不同 的位置中，大大增加了接診醫生的開處方的難度，出錯的機會就自然增加了，醫療糾紛也在所難免了。醫療管理的目的就是要優化診療模式，以有限的資源產生最大 的醫療效益---控制 患者的病情，減少醫源性差錯。在長期醫囑模式下，加減劑量或更換藥物時必須停止原有的長期醫囑處方，建立新的醫囑處方。增加藥物品種只需增加新處方。減少 藥物品種只需要終止要停的藥物即可。最後在記錄或列印出來的長期醫囑備忘上清晰顯示患者未來需要服用的藥物品種和劑量，這樣就不存在誤會或理解錯誤。

b) 藥物之間的相互作用是非常複雜的。在沒有長期醫囑系統時，新處方無法同舊處方對比。雖然從技術上來說，允許對比有效期內的處方並不困難；但若以長期醫囑方式，其對比性明顯加強。

c) 整個衛生系統的醫生重複開同一種藥物的現象一直存在。原因可能無法查閱太多的醫囑，現有系統無法對比有效期內的醫囑(因為設計人員不知道該藥物是在服用的過程中被停藥後被醫生再開出來還是醫生重複開藥。也可能是某些醫生認為應該為病人開出一份具有全部藥物的處方(包括其他醫生處方)做為備案，這種行為雖然立足點是好的，但已經違反了醫療操作規定：首先重複開藥，除非解釋得非常清楚明白，否則患者無所適從；其次，即使藥房不給藥予患者，也不等於藥房不會因此而要求衛生當局或保險公司支付整張處方的費用(因為沒有人能確信整張處方沒有被執行醫囑)，那麼，衛生局或保險公司的藥方費用也會大增。使用長期醫囑系統後，重複處方同一種藥時自然會被系統拒絕，直到醫生停止舊醫囑後才可以開新醫囑。醫生或患者如需要全部處方的備案，只需打印一份目前的長期醫囑記錄即可，而不是像目前那樣難以令人明白的處方單。

在衛生中心的電子門診病歷系統中使用長期醫囑可能是一種創新，剛開始可能會遭受守舊者的指責。但既然對病患者和醫生都有幫助，又利於醫療管理工作。相信這種嘗試是可以考慮的。